中国での健康診査における保険の事前承認は、多くの外国人が手遅れになってから知る手順です。検査が終わり、請求書が手元に来てから気づくことになります。多くの国際医療保険は、スクリーニングを自動的に給付される保障とはみなしません。事前に承認されるべき請求として扱い、検査が日常的なものか医学的に必要なものかによってルールが大きく異なります。本記事では、中国での健康診査における事前承認の実際の仕組みを説明します。保険会社がいつ承認を求めるのか、申請に必要な書類は何か、承認に実際どのくらいかかるのか、そして承認なしで進めた場合の選択肢は何かです。
当社は健診のプランニングサービスであり、保険ブローカーでもパッケージの販売業者でもありません。価格をでっち上げることも、払い戻しを約束することもありません。当社が行うのは、保険会社が実際に受理する書類を整える手伝いであり、細かい記載漏れで申請が差し戻されないようにすることです。保障内容をまだ整理中の方は、まず 中国での国際医療保険 の概要をご覧ください。
保険会社がスクリーニングに事前承認を求める場合
ほぼすべての国際医療保険は、予防的スクリーニングと診断的検査の間に線を引いており、その線が、予約前に承認が必要かどうかを決めます。
緊急でない診断的検査：原則となるルール
多くの国際医療保険は、画像検査、内視鏡、心臓検査、睡眠検査を含む緊急でない診断的検査に事前承認を求めます。理屈は単純です。これらは高額で、時期を選べる検査であり、保険会社は費用を確定する前に医学的必要性を確認したいのです。医師の診察や基本的な採血は通常この網の外ですが、機器を使う検査はたいてい該当します。緊急時以外のスクリーニングを予約するなら、保険プランが不要と確認するまでは事前承認が必要だと想定してください。
承認が必要になる金額の基準
多くの保険プランは金額のしきい値も設けています。一定額以下なら自動的に通りますが、それを超えると承認が必須になります。しきい値は保険会社、プランの等級、発行国によって異なり、店頭の価格表のように公開されるものではなく、約款に書かれています。保険約款の事前承認の章を読み、2点を確認してください。しきい値と、サービス前の申請期限です。この期限を逃すことが、正当な請求が減額されたり却下されたりする最も一般的な理由です。
事前承認の申請で保険会社が求めるもの
保険会社が申請を却下する理由は、医学的な根拠よりも記載漏れのほうがはるかに多くなります。申請はほぼ必ず次の4点に集約されます。
項目別の検査リスト
「人間ドック」のようなパッケージ名では不十分です。保険会社は各検査を個別に記載することを求めます。たとえば甲状腺超音波、血脂（脂質）パネル、大腸内視鏡のように、保険が保障する項目と除外する項目があるからです。申請前に病院へ項目別リストを依頼し、保険の除外規定と照合してください。当社の パッケージと項目別検査の比較 で、その内訳の入手方法を説明しています。
病院名・階層・医師の適応理由
病院の正式名称と階層を記載してください。公立の三次（san jia）病院、公立病院の国際部、民間の国際施設のいずれかによって、多くのプランは医療機関の階層ごとに払い戻し率が異なります。次に医師の適応理由、つまりその検査が指示された臨床的な理由を、医師自身の言葉で記載します。「スクリーニングのため」という理由は弱く、「以前指摘された結節のフォローアップ」は強い理由になります。この適応理由を明確に書ける英語対応の医師が必要なら、当社の 中国で英語を話す医師のリストをご覧ください。
病院から取得した費用見積もり
保険会社は費用の見積もりを求めますが、その金額は病院から出たものでなければなりません。あなた自身の数字でも、当社の数字でもありません。実際に利用する施設から、項目別検査を含む書面の見積もりを依頼してください。費用は病院と都市によって異なるため、当社の 中国の医療費比較 は施設ごとの価格構造の違いを理解するためだけに使い、実際の金額は病院から取得してください。
日常的な健康診査が除外されやすい理由
ここが多くの人を驚かせる部分であり、保険会社と交渉する前に理解しておく価値があります。
除外される保障と、医学的に必要な診断的検査
多くの国際医療保険は、日常的で無症状の年次健康診査を、上限があったり少額の枠に限定されたり、あるいは完全に除外されたりするウェルネス保障として扱います。同じプランでも、症状、家族歴、過去の異常値などを理由に医師が指示した診断的検査は通常保障します。検査は物理的には同一かもしれません。違うのは、なぜ行われたのかを裏づける書類です。保険会社が拒んでいるのは撮影ではなく、「日常的」という言葉です。
違いを書類で示す方法
検査が本当に医学的に必要なものであるなら、書類上でそれを明示してください。指示した医師に、適応理由、その検査のきっかけとなった過去の所見、答えようとしている臨床的な問いを記載してもらい、以前の報告書があれば添付します。検査が本当に純粋に日常的なものであるなら、今それを認識して自費の予算を組むほうが、払い戻しを前提にして後で失望するより良いでしょう。
所要日数、直接請求、承認なしで進める場合
承認が必要だと分かったら、実務上の疑問はどのくらいかかるのか、省いたらどうなるのかです。
現実的な所要日数
日常的な事前承認の申請は通常数営業日、複雑なものはさらに長くかかり、とくに保険会社が追加情報を求めた場合は長引きます。多くのプランに迅速審査がありますが、通常は予定された健診ではなく緊急時が対象です。所要時間は時間ではなく日単位と考え、受診日の十分前に申請してください。
キャッシュレス直接請求と払い戻し請求
直接請求の契約がある施設では、病院が保険会社に請求し、あなたは自己負担分だけを支払います。このルートは機能させるために事前承認が必要なのがほとんどです。それ以外の施設では自分で病院に支払い、後から払い戻しを請求しますが、そのためには正しく発行された請求書が必要です。当社の 中国で直接請求に対応する病院 でキャッシュレスに対応する施設を、そして 病院のfapiao（発票） の解説で、払い戻し請求に何を含める必要があるかを説明しています。
事前承認なしで進めた場合
先に検査をして後から確認するのは最もリスクの高い進め方です。遡って審査を認める保険会社もありますが、承認が約款上の条件だった場合、支払額を減らしたり請求をそのまま却下したりする会社が多くあります。そうなった場合は、該当条項を明示した却下通知を書面で求め、臨床の書類を添えて異議申し立てをしてください。当社の 中国で請求が却下されたときの対応 のガイドで、その手順を順を追って説明しています。
事前承認はほとんどが書類の問題であり、書類の問題には解決策があります。保険プランの詳細、検討中の検査、お住まいの都市をお送りいただければ、保険会社が求める形に合った申請書類の作成を支援し、支払う前に保障の対象外になりそうな検査をお伝えします。 あなたの状況をお送りください 。ご一緒にプランを作成します。